様式第4号

                                              　  　　　　年　　月　　日

  徳島県立工業技術センター所長　殿

                              住　所
                              氏　名                  　           　
                              連絡担当者                
                                　
                                  
                              電話番号
                              ＦＡＸ番号

受託研究申請書

　徳島県立工業技術センターに研究を委託したいので、徳島県頑張る企業技術支援事業実施要綱第２５条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

    １　研究負担金（限度額）　　                        円

  　２　研究の目的及び内容

            別紙のとおり
別　紙
受託研究申請書

企業の名称		

研究テーマ		

研究担当者
  所属・氏名	

研　究　の　内　容		

成果の企業化		

研究の日程	
開始予定　　　　　年　　月　　日　
終了予定  　　　　年　　月　　日	

１　申請者の概要

  （１）　所在地      （電話番号、ＦＡＸ番号も記入すること。）

  （２）  資本金の額  　申請時点あるいは最近時の決算期の払込みの資本金                          あるいは出資金額を記載すること。

  （３）　従業員数    （             人）        

  （４）　事業内容      営んでいる主な事業及び主たる生産品目名、年間生
　　　　　　　　　　　　産額等を記載すること。

  （５）　申請者の略歴　（企業の沿革を記載すること。）

２　組　織

  （１）　会社の組織図

  （２）  研究担当者の職・氏名・略歴

  （３）  経理担当者の職・氏名

３　研究内容の説明

  （１）　研究開発の必要な理由　
            従来の製品や生産工程の技術的な問題点はどこか。また、なぜ新
　　　　　　製品・新技術について研究開発を実施するのか等、その研究開発
　　　　　　の必要な理由を記載すること。

  （２）  研究を実施しようとする理由
            自社の開発スタッフで○○部分の研究がすでに行われており、今
            後●●部分研究についてはある程度実施できるめどが立っている
　　　　　　が、◎◎部分については、□□という理由で当社では実施できな
　　　　　　いので研究を希望する。というように記載すること。

  （３）  今後実施する研究の概要
            今後実施する研究の具体的な方法、目標とする成果、及び研究の
            規模、試作品の製作数等を記載すること。

  （４）  試作機械又は試作品の設計
          （仕様書、図面（三角図、見取図）を必ず添付すること。）

  （５）  研究の成果の企業化又は適用の効果
            どのような成果を目標とするか。成果の適用によりどの程度合理
　　　　　　化できるかについて、不良率の減少、能率の向上、コストの低減
　　　　　　等できるだけ具体的数字によって記載すること。

  （６）  この研究と関連する実績
            従来実施した研究実績について、研究題目、研究内容、研究期間
            実施地、所要経費、研究担当者及びその成果を簡単に記載するこ
　　　　　　と。

  （７）  内外技術との相違及び内外工業所有権との関係

４　予算明細表
（１）県の研究経費

種
別	
仕　
様	
単
位	
数
量	
単　
価
（円）	
研究事業
に
要する経
費	
備　　　
考	

旅　　　費								
	
小計							

消耗品費								
	
小計							

原材料費								
	
小計							

役　務　費								
	
小計							

機械装置費								
	
小計							

間接経費								
	
小計							

その他経費								
	
小計							

合　　　計								

様式第6号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

　徳島県立工業技術センター所長　殿

                              住　所
                              氏　名                  　           　
                                　

受託研究計画変更承認申請書

　研究の内容を変更したいので、徳島県頑張る企業技術支援事業実施要綱第２８条の規定により変更を申請します。

  １　受託研究テーマ名

  ２　変更の理由
    
　３　変更の内容

様式第7号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

　徳島県立工業技術センター所長　殿

                              住　所
                              氏　名                  　           　
                                　

受託研究中止承認申請書

　研究を中止したいので、徳島県頑張る企業技術支援事業実施要綱第２９条第１項の規定により、次のとおり申請します。

  １　受託研究テーマ名

  ２　中止の理由

様式第8号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

　　　　　　　　　　　　殿

                              徳島県立工業技術センター所長          印

費用通知書

　徳島県頑張る企業技術支援事業実施要綱第３０条第１項の規定により、次のとおり県が負担した研究対象経費を通知します。

  １　負担明細表

 経費区分	
決算額（県側負担分）	
研究負担金　	

旅　　　費			

消耗品費			

原材料費			

役　務　費			

機械装置費			

間接経費			

その他経費			

　　計			

　２　研究負担金として県へ納付する額
　      金　　　　　　　　円
        金　　　　　　　　円（既納付済額）           
        金　　　　　　　　円（今回納付額）         

様式第9号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

　　　　　　　　　　　　殿

                              徳島県立工業技術センター所長          印

結果報告書

  研究が終了しましたので、徳島県頑張る企業技術支援事業実施要綱第３０条第２項の規定により、次のとおり報告します。

  １　研究テーマ名            

  ２　結果報告               （別紙１）

  ３　支出明細表             （別紙２）

　４　研究担当者名

別紙１
結果報告書

１　研究の経過

　（１）日程
    　  事業開始から完了（廃止）までの日程を段階にしたがって記載するこ
        と。

  （２）実績
        計画書の内容と対応させて、研究のために使用した設備、材料、研究
　　　　の経過並びに内容について、図面、図表又は写真も含めて詳細に記載
　　　　すること。　　

別紙２
     　　　                 収支明細書（県研究経費）

経費区分	

種
別	

仕　
様	

単
位	

数
量	

単　
価
（円）	
　　　　金　額	
						
予　算　
額	
決　算　
額	

旅　　　
費								
	
小計							

消耗品費

小計							

原材料費								
	
小計							

役　務　費								
	
小計							

機械装置費								
	
小計							

間接経費								
	
小計							

その他経費								
	
小計							

合　　　
計